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La enfermedad de Parkinson: Tratamiento farmacológico

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Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson.

En la actualidad, la enfermedad de Parkinson no posee un tratamiento curativo. Su tratamiento es básicamente sintomático mediante la terapia de reemplazo dopaminérgico.

Desde hace más de cuatro décadas la levodopa ha demostrado ser el fármaco antiparkinsoniano más potente y eficaz en el control de los síntomas motores de la enfermedad. La levodopa es un precursor de la dopamina (sustancia que desparece en el cerebro del paciente parkinsoniano) que atraviesa la barrera hematoencefálica (barrera natural que protege al cerebro), a diferencia de la dopamina, que no lo hace. La levodopa se comercializa asociada a inhibidores de su metabolismo periférico (levodopa asociada a carbidopa o benserazida) y/o central (levodopa+carbidopa asociada a entacapona). Con estas asociaciones conseguimos optimizar la cantidad real de levodopa que alcanza la circulación cerebral.

La levodopa produce una rápida mejoría inicial de los signos y síntomas de al enfermedad de Parkinson. En general, es bien tolerada y su efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad. Se ha demostrado que la levodopa prolonga la esperanza de vida de los pacientes pero no es capaz de detener la evolución de la enfermedad. Además algunos síntomas parkinsonianos (disartria, bloqueo de la marcha, inestabilidad postural, disfunción neurovegetativa y la demencia) que suelen aparecer y agravarse con la progresión de la enfermedad, mejoran poco o nada con levodopa.

Aun cuando la levodopa es considerada como el fármaco más potente y eficaz para el control de los síntomas motores de la enfermedad, se recomienda utilizar la dosis mínima necesaria para conseguir un efecto beneficioso para el paciente y, de este modo, retrasar el mayor tiempo posible la aparición de complicaciones derivadas de la levodoterapia excesiva y/o crónica, influenciadas también por la duración de la enfermedad.

Entre las complicaciones motoras destacamos por un lado las fluctuaciones motoras, que en su forma más simple se manifiestan por un acortamiento de la duración del efecto sintomático de cada dosis de levodopa (deterioro fin de dosis) y, por otro, la aparición de movimientos involuntarios (discinesias) que en ocasiones pueden llegar a ser tanto o más invalidantes que los síntomas motores de la propia enfermedad. Apuntamos igualmente las complicaciones psiquiátricas derivadas del tratamiento con levodopa y la duración de la enfermedad. Entre ellas destacamos: sueños vividos y pesadillas, trastornos del sueño REM, alucinaciones visuales, manía, hipersexualidad y psicosis paranoide, entre otros.

Además de los efectos secundarios centrales (fluctuaciones motoras, discinesias, alteraciones psiquiátricas), la levodopa posee efectos secundarios periféricos (náuseas, vómitos, hipotensión postural) habitualmente de fácil manejo.

Existe otro grupo de fármacos, llamados inhibidores de la monoaminooxidasa, que también incrementan los niveles de dopamina central (a nivel cerebral). Nos referimos a la selegilina y rasigilina. En este sentido, la rasigilina además de mejorar sintomáticamente, puede disminuir las complicaciones motoras derivadas de la progresión de la enfermedad y, al parecer, también posee un posible efecto neuroprotector.

Mientras que la selegilina  posee un efecto sintomático modesto en la enfermedad de Parkinson en estadio inicial, la rasigilina ha demostrado ser eficaz en monoterapia o en terapia combinada para mejorar los síntomas motores de la enfermedad tanto en fases iniciales como en avanzadas. Además, como hemos apuntado anteriormente, también puede disminuir las fluctuaciones motoras.

Disponemos también de otro gran grupo fármacos, llamados agonistas dopaminérgicos, que comparten la capacidad de estimular directamente los receptores dopaminérgicos sin la necesidad de su transformación metabólica, almacenamiento o de transporte activo a través de la barrera hematoencefálica. Este grupo de fármacos pueden ser derivados ergolínicos (bromocriptina, pergolida, lisurida y cabergolina) y otros no (pramipexol, ropinirol, rotigotina, apomorfina).

Los agonistas dopaminérgicos pueden ser eficaces en cualquier fase de la enfermedad y su eficacia es independiente de la pérdida progresiva de las terminaciones nigroestriatales (sustrato neuropatológico principal de la enfermedad de Parkinson), lo que supondría una ventaja sobre la levodopa. Su efecto sintomático deriva de la potenciación del estímulo dopaminérgico de la levodopa. Todos ellos poseen efectos secundarios similares, pudiendo causar efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos), cardiovasculares (hipotensión, alteraciones valvulares) y neuropsiquiátricos.

Por último nos referiremos a otros fármacos (anticolinérgicos y amantadina) de menor potencia farmacológica en el control sintomático de la enfermedad de Parkinson. Los anticolinérgicos fueron los primeros fármacos utilizados en la enfermedad de Parkinson. Aun siendo clínicamente útiles, sobretodo para el control del temblor, el balance beneficio/efectos secundarios es, por lo general, desfavorable. Son bien conocidos los efectos secundarios anticolinérgicos, entre los que se incluyen: sequedad de boca, visión borrosa (dilatación pupilar), retención urinaria, pérdida de memoria, alucinaciones y confusión. Así pues, en la actualidad, los anticolinérgicos se consideran marginales en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, y su uso se relega a pacientes jóvenes, con temblor como síntoma cardinal, en los que la levodopa y los agonistas dopaminérgicos han resultado ineficaces.

La amantadina, sal de una amina primaria de carbono 10, se comporta como un agonista dopaminérgico indirecto y suave, aumentando la liberación de dopamina almacenada a nivel cerebral. Sobre el uso de este fármaco se ha descrito una mejoría sintomática de las discinesias y de las fluctuaciones motoras. Además se ha sugerido que también posea un efecto neuroprotector.

Preguntas habituales en el manejo terapéutico de la enfermedad de Parkinson.

El arsenal terapéutico disponible para la enfermedad de Parkinson es amplio, sin embargo el manejo de estos fármacos, en ocasiones, no resulta sencillo. Tras el diagnóstico de la enfermedad y durante su evolución, no es infrecuente que se planteen, tanto para el paciente como para el terapeuta, cuestiones como las que siguen.

¿Qué hacer ante el diagnóstico inicial de la enfermedad cuando ésta no supone limitación funcional o discapacidad?

En este estadio inicial suele ser suficiente explicarle al paciente que se va adoptar una actitud expectante ya que, como hemos visto anteriormente, los tratamientos sintomáticos más efectivos (levodopa y agonistas dopaminérgicos) inducen efectos secundarios. No obstante, se recomienda iniciar tratamiento neuroprotector, habitualmente con rasigilina.

¿Cuándo iniciaremos el tratamiento sintomático?

Con la progresión de la enfermedad, se empiezan a afectar las actividades de la vida diaria (domésticas, laborales, intelectuales, etc.) por lo que tras una decisión conjunta, médico y paciente, se debe plantear el inicio del tratamiento sintomático.

Para ello mantendremos la rasigilina y, teniendo en cuenta la situación y la tolerancia personal del paciente, podremos añadir un agonista dopaminérgico o levodopa. En general, se suele optar en primer lugar por un agonista dopaminérgico y, en el momento en que se reduzca su eficacia, sustituirlo por otro. Añadiremos levodopa cuando, aun con agonistas dopaminérgicos, el paciente presente una incapacidad funcional que limite su actividad habitual o si se precisa una respuesta terapéutica rápida, como puede ocurrir en pacientes en los que los síntomas de la enfermedad supongan un hándicap para conservar su puesto de trabajo. En estos casos, incluso, se puede optar por la levodopa como opción terapéutica de inicio.

¿Qué hacer cuando la respuesta al tratamiento es inadecuada?

Por lo general, la respuesta a la levodopa se considera un dato importante para apoyar el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. Así pues ante una pobre o nula repuesta a dosis terapéuticas de levodopa, se debe plantear el diagnóstico diferencial con otros parkinsonismos degenerativos. En estos casos, no es infrecuente que el paciente presente otros signos y síntomas atípicos para la enfermedad de Parkinson, apoyando el diagnóstico diferencial.

Por último, no olvidaremos que los pacientes con enfermedad de Parkinson, además de sus síntomas cardinales motores, pueden desarrollar otros síntomas no motores (afectivos, cognitivos, conductuales, alteraciones digestivas, urinarias, sexuales, etc) cuyo manejo terapéutico requerirá del uso de fármacos específicos para cada caso.


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